Orthopädie & Unfallchirurgie
Osteomyelitis: Diagnose
Osteomyelitis (Knochenabszess)
Definition
Knochenmarkentzündung; meist mit Knochenentzündung (Ostitis, Periostitis) durch Bakterien, Viren und Pilze. Je nach Art des Erregers wird eine unspezifische und spezifische Osteomyelitis, nach der Entstehung eine endogene-hämatogene und exogene-traumatische Osteomyelitis und nach dem Verlauf eine akute und chronische Osteomyelitis unterschieden.
Osteomyelitis, akute
Formen:
Endogene hämatogene Osteomyelitis
Säuglingsosteomyelitis
Definition
Befall meist der Femurmetaphysen. Ausbreitung subperiostal, in Markraum oder Einbruch über Gefäßverbindung in Epiphyse und angrenzendes Gelenk
Ätiopathogenese
Hämatogene Keimabsiedlung in Metaphysen, auch in Diaphysen durch permanente Erregerstreuung von Fokalinfekt bei Nabelgefäßinfektion, Otitis, Nasopharyngitis, Sepsis; hauptsächlich Streptokokken, Staphylokokken, Anaerobier, Pseudomonas. Beim diabetischen Fuß häufig als Folge von exogenen Infektionen.
Symptome
Hoch akut bei normaler Abwehrlage, verschleiert bei Überlagerung mit vorbestehendem reduziertem Allgemeinzustand, z. B. bei Sepsis. Folgend stark beeinträchtigter Allgemeinzustand, Fieber, Anämie, lokal Schwellung, Rötung, Überwärmung, Druckschmerz, Entlastungshaltung, Schonung
Diagnostik
Labor
Hb erniedrigt, Ery's vermindert, Leuko's stark erhöht, BSG stark erhöht, Gamma- und Beta-Globuline erhöht, CRP erhöht, Keimnachweis in Punktaten und Blutkulturen
Röntgen/CT/MR/Knochenscan
Anfangs unauffällig, später Osteopenie, lytischer Herd, reaktive Sklerosierung; Gelenkdestruktion, evtl. Luxation, Sequester, Epiphysenfugen gestört
Szintigramm
Anfangs unauffällig, später massive Anreicherung, Hinweise auf weitere Herde
Sonographie
periostale Reaktionen, Abhebung; Gelenkerguss
Differenzialdiagnose
- Maligne Erkrankungen: Leukosen (akute lymphatische Leukämie, selten akute myeloische Leukämie; Labor), Neuroblastom (Katecholamine im Urin); Histiocytosis X (Hepatosplenomegalie, papulöse Exantheme)
- Trauma: Unfall, Battered Child (Anamnese, Allgemeinsymptome)
- Osteosarkom: Biopsie, Röntgen (Spiculae, Codman-Sporn)
- Ewing-Sarkom: Labor, Biopsie, Röntgen (Zwiebelschalen)
- Bei Gelenkbefall auch rheumatische Arthritis, spezifische Arthritis
Verlauf
Führt unbehandelt zu Empyem, Zerstörung der Epiphyse mit Knochenkern und des Gelenkknorpels (Luxation, Epiphysenlösung, Gelenkdeformität)
Juvenile Osteomyelitis
Definition
Befall der Metaphysen langer Röhrenknochen, oft des Femur. Ausbreitung subperiostal und in den Markraum. Schneller Kortikalisdurchbruch, Periostabhebung, Knochennekrose, Kortikalissequester; Epiphysenfuge nicht durchlässig, Gelenkbefall nur bei intrakapsulärer Metaphyse (proximales und distales Femur)
Ätiopathogenese
Hämatogene Keimabsiedlung in Metaphysen, auch in Diaphysen durch permanente Erregerstreuung von Fokalinfekt bei Otitis, Nasopharyngitis, Paronychie, Pyodermie
Symptome
Hoch akut, evtl. Sepsiszeichen mit Fieber, Schüttelfrost; lokal starke Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schonhaltung, lokal subjektive Beschwerdearmut möglich
Diagnostik
Labor
wie Säuglingsosteomyelitis
Röntgen
Anfangs unauffällig, ab 3. Woche periostale Abhebung, lytische Herde, Sequester, periostale Knochenbildung; bei Gelenkbefall Destruktion, Luxation
Weitere
wie Säuglingsosteomyelitis
Differenzialdiagnose
wie Säuglingsosteomyelitis
Erwachsenenosteomyelitis
Definition
Selten, Befall der Diaphysen, auch Metaphysen bis in den subchondralen Raum mit sekundärem Gelenkbefall, auch platte Knochen, Wirbelkörperbefall, bei Kortikalisdurchbruch Weichteilabszess, Fisteln, selten Sequester
Ätiopathogenese
wie juvenile Osteomyelitis
Symptome
Gelegentlich septische Zustände, reduziertes Allgemeinbefinden; lokal teigige Schwellung, Schmerz, Bewegungseinschränkung, bei Gelenkbefall akute Entzündungszeichen, sympathische Ergüsse an Nachbargelenken möglich
Diagnostik
Labor
wie Säuglingsosteomyelitis
Röntgen
Anfangs unauffällig, später lytische Herde mit Sklerosesaum, kaum Periostreaktionen, selten Sequester, evtl. Fisteldarstellung
Szintigramm
anfangs unauffällig, später massive Anreicherung
Sonographie
Weichteilabszess, Fisteln, kaum periostale Reaktion
Differenzialdiagnose
- Osteosarkom: Biopsie, Röntgen (Spiculae, Codman-Sporn)
- Ewing-Sarkom: Labor, Biopsie, Röntgen (Zwiebelschalen)
- Bei Gelenkbefall auch rheumatische Arthritis, spezifische Arthritis
Exogene posttraumatische Osteomyelitis
Definition
Mit zunehmendem Alter häufiger, nach offenen Frakturen, Stichwunden, operativen Eingriffen
Ätiopathogenese
Virulente Keime in bradytrophem Gewebe oder Höhlen (Weichteilkontusion, Hämatome, banale Traumen, z. B. beim diabetischen Fuß), meist Staphylokokken, Gasbildner, Hospitalismuskeime, bei nekrotisierenden Prozessen auch Anaerobier (anaerobe Kokken und Bacteriodes spp.)
Symptome
Septische Zustände möglich, Fieberzacken, lokal Entzündungszeichen, putride Sekretion, Gasbildung
Diagnostik
Labor
Lange nach Trauma oder Eingriff persistierende oder progrediente Entzündungsserologie, Anämie
Röntgen
Sequester, Lysen, Säume um Implantate
Szintigramm
wegen vorherigem Gewebestress kaum aussagefähig
Differenzialdiagnose
- Operationstechnisch lockere Implantate
- Rezidivfilia eines Malignoms nach Ausräumung (Histologie)
- Primärer maligner Tumor
Osteomyelitis, spezifische (Tbc, Lues)
(Synonyma: tuberkulöse, luetische Knochenentzündungen)
Definition
Tbc, Lues (Spätform der Lues connata oder Lues III): Allgemeinerkrankung mit hämatogenem Knochenbefall
Ätiopathogenese
- Tbc: hämatogen metastatische Erregerabsiedlung ossär (metaphysärer Herd, Verkäsung, Einschmelzung, Gelenkeinbruch) bei Allgemeinerkrankung
- Lues: eher bei Lues connata, selten Lues III, hämatogen metastatische Erregerabsiedlung ossär (metaphysäre Gummen, Gelenkeinbruch)
Symptome
Der Grunderkrankung entsprechend Reduktion des Allgemeinbefindens, Nachtschweiß, Appetitmangel, Leistungsabfall, subfebrile Temperaturen, lokal Schonhaltung, evtl. Schonhinken, langsame Schwellungszunahme, keine besonderen sonstigen Entzündungszeichen, bei Gelenkbefall meist trüber Gelenkerguss (Lues: gelblich-grün)
Diagnostik
Labor
- Tbc: BKS–/erhöht, Lymphozytose, Tuberkulintestung: < 12 Jahre Perkutantest (nach Moro) oder Tuberkulinsalbe "S", wenn negativ, Tine-Test, > 12 Jahre Tine-Test oder Mendel-Mantoux-Test
- Lues: Keimnachweis im trüben, evtl. putriden Gelenkpunktat (mikroskopisch, Tierversuch, Wassermannreaktion), serologisch Treponemen-Titer
Röntgen
Spindelige diaphysäre Verdickung mit Periostschalen (Spina ventosa) oder massive Knochenatrophie, verwaschene Zeichnung, Zysten, evtl. Sequester; bei Gelenkbefall erst Gelenkspaltverbreiterung, Kapselschatten, Osteopenie, dann Periostalreaktion, Gelenkspaltverschmälerung, Destruktionen, Dezentrierung, evtl. Nachweis von Gummen
Sonographie bei Gelenkbefall
Ergussnachweis, Kapselreaktion, Senkungsabszess
Szintigramm
Anreicherung, weitere Herde
Differenzialdiagnose
Unspezifische Knochenentzündung, aseptische Epiphysennekrose
Verlauf
oft sekundär Gelenkbefall mit Knorpelzerstörung, Ankylose
Osteomyelitis, chronische und rezidivierende
(Synonyma: sekundäre endogene/exogene Osteomyelitis)
Definition
Mit zunehmendem Alter häufiger, vorausgegangene hämatogene (endogene) oder traumatische (exogene) Osteomyelitis ohne adäquate Therapie
Ätiopathogenese
Keimabsiedlungen niedriger Virulenz in bradytrophen Geweben oder Höhlen, die unter Bedingungen gestörter Körperabwehr exazerbieren können
Symptome
Septische Zustände oder reduziertes Allgemeinbefinden bei Rezidiv selten, Fieber möglich, lokal Entzündungszeichen, Fluktuation möglich, nach Aufbrechen einer Fistel Beruhigung, im Intervall lokal Weichteilinduration und Änderung des Hautkolorits häufig
Diagnostik
Labor
bei Rezidiv Entzündungsserologie, Keimnachweis im Abstrich, im Intervall auch negatives Labor
Röntgen
Sequester, Sklerosierungen, oft Markraumobliteration; Tomogramm; Fistelfüllungen
Szintigramm
(Knochenvitalität)
Sonogramm
(Abszesse, Fisteln)
Differenzialdiagnose
- Brodie-Abszess: Röntgen (Sklerosierung metaphysär; keine Fistel)
- Primäre akute Osteomyelitis: Klinik, Labor
- Knochenzysten, Enchondrom
- Filia eines Malignoms
- Primäres Knochenmalignom (Osteosarkom)
Verlauf: Rezidive häufig
Brodie-Abszess
(Synonym: chronischer Knochenabszess)
Definition
Oft Zufallsbefund oder bei sympathischen Gelenkergüssen entdeckter, oft kniegelenksnaher, metaphysärer oder in der Epiphyse eines langen Röhrenknochens ablaufende zentralherdförmige, eitrige Osteomyelitis.
Ätiopathogenese
abgekapselter (Narbe, Granulationsgewebe) septischer Prozess bei guter körperlicher Abwehrlage und niedriger Keimvirulenz
Symptome
Kaum Beschwerden, gelegentlich sympathischer Erguss benachbarter Gelenke
Diagnostik
Labor
negativ, gelegentlich leichte Lymphozytenvermehrung
Röntgen
Aufhellung mit Sklerosesaum metaphysär, oft kniegelenksnah
Szintigramm
Differenzialdiagnose
- Osteoblastom: nächtliche Schmerzen, Salicylate
- Osteoidosteom: kortikaler Sitz, Nidus, nächtliche Schmerzen, Salicylate
- Knochenzysten, Enchondrom, Osteosarkom: Klinik, Labor, Szintigramm, Biopsie
